Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt rozporządzenia, który wzbudza poważne wątpliwości wśród ratowników medycznych. Dokument zakłada priorytetowe wysyłanie niespełna 250 zespołów specjalistycznych z lekarzem do najcięższych przypadków, podczas gdy zespołów podstawowych jest w Polsce ponad 1400. Praktykujący ratownicy alarmują: w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia może to oznaczać stratę bezcennych minut i realnie zwiększyć śmiertelność pacjentów. Czy nowe przepisy są odpowiedzią na potrzeby systemu, czy raczej przepisem martwym, oderwany od realiów polskiego ratownictwa?
Priorytet dla karetek z lekarzem – dysproporcja, która niepokoi
Projekt nowelizacji rozporządzenia dotyczącego dysponowania zespołami ratownictwa medycznego wprowadza kluczową zmianę w zasadach ich wysyłania. Zespoły specjalistyczne – te z lekarzem systemu na pokładzie – miałyby trafiać głównie do najcięższych przypadków zakwalifikowanych jako KOD 1, czyli zdarzeń o najwyższym stopniu pilności. Zespoły podstawowe, składające się z ratowników medycznych i pielęgniarek systemu, obsługiwałyby pozostałe zgłoszenia oznaczone jako KOD 2.
Ministerstwo Zdrowia argumentuje, że rozwiązanie to odpowiada postulatom środowiska lekarskiego i dysponentów zespołów ratownictwa medycznego. Krytycy wskazywali, że dotychczasowe dysponowanie według zasady najbliższego wolnego zespołu było niewłaściwym wykorzystaniem wiedzy i kompetencji lekarzy systemu. Projekt zakłada również, że dyspozytor będzie mógł odwołać zlecenie wyjazdu zespołu w przypadku konieczności skierowania go do zdarzenia o wyższym priorytecie.
Dane Głównego Urzędu Statystycznego z 2024 roku nie pozostawiają złudzeń co do skali dysproporcji: w całej Polsce funkcjonowało 1664 naziemne zespoły ratownictwa medycznego, z czego specjalistycznych było tylko 248 – stanowiły zaledwie 14,9 procent wszystkich jednostek. Liczba zespołów podstawowych wyniosła 1416, co oznacza, że na jeden zespół z lekarzem przypada prawie sześć bez niego. Co więcej, trend jest niepokojący – liczba zespołów specjalistycznych systematycznie spada. W 2021 roku było ich 337, w 2023 roku – 315, a w 2024 roku już tylko 248. Równocześnie liczba zespołów podstawowych rośnie: z 1250 w 2021 roku do 1416 w 2024 roku.
Matematyka nie kłamie: 248 zespołów na 38 milionów Polaków
Rozkład geograficzny zespołów ratownictwa medycznego ujawnia kolejny problem. Najwyższą wartość wskaźnika liczby zespołów przypadających na 100 tysięcy ludności w 2022 roku odnotowano w województwie warmińsko-mazurskim – 5,9, podczas gdy najniższą w województwie wielkopolskim – zaledwie 3,5. Oznacza to, że dostępność zespołów ratownictwa medycznego różni się między regionami nawet o 40 procent.
Przyczyny spadku liczby zespołów specjalistycznych są jasne. Narodowy Fundusz Zdrowia w kolejnych sprawozdaniach wskazuje na modyfikacje wojewódzkich planów działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz konieczność przekwalifikowywania zespołów specjalistycznych na podstawowe z uwagi na brak lekarzy niezbędnych do zapewnienia ich funkcjonowania. Dysponenci od lat borykają się z problemem pozyskania lekarzy chętnych do pracy w karetkach. Mimo czasowego odstąpienia od kar umownych za brak lekarza w zespole specjalistycznym, problem narasta.
Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym wymaga, aby na każde rozpoczęte 10 podstawowych zespołów ratownictwa medycznego przypadał co najmniej jeden specjalistyczny. Przy obecnej liczbie 1416 zespołów podstawowych powinno funkcjonować minimum 142 zespoły specjalistyczne. Realnie działa ich 248, co formalnie spełnia wymóg, ale w kontekście priorytetyzacji ich wysyłania do wszystkich najcięższych przypadków w całym kraju liczba ta wydaje się dramatycznie niska.
Lepszy zespół z lekarzem 30 kilometrów dalej czy 5 minut od pacjenta?
Post ratownika na portalu społecznościowym „Ratownictwo Medyczne – łączy nas wspólna pasja” zilustrował problem konkretnym przykładem. Ratownik Kuba przedstawił sytuację nagłego zatrzymania krążenia: zespół specjalistyczny z lekarzem jest wolny, ale znajduje się 30 kilometrów od miejsca zdarzenia. Zespół podstawowy z ratownikami medycznymi jest tuż obok, zaledwie 5 kilometrów od pacjenta. Pytanie brzmi: czy system powinien czekać na lekarza z daleka, tracąc bezcenne minuty, gdy wykwalifikowani ratownicy są praktycznie na wyciągnięcie ręki?
Dane medyczne nie pozostawiają wątpliwości co do znaczenia czasu w przypadku nagłego zatrzymania krążenia. Migotanie komór wiąże się ze spadkiem przeżywalności o około 7-10 procent wraz z każdą minutą opóźnienia wykonania defibrylacji. Po około dwunastu minutach od momentu utraty przytomności przeżywalność oscyluje w granicach 2-5 procent. Wczesna defibrylacja wykonana w ciągu 3-5 minut od utraty przytomności zwiększa szanse na przeżycie nawet o 50-70 procent. Każda minuta opóźnienia zmniejsza prawdopodobieństwo przeżycia o 10-12 procent.
Po około dwóch minutach zatrzymania krążenia stężenie tlenu w tkankach mózgu spada do zera, a czas reakcji zespołu ratownictwa medycznego może wynosić nawet ponad 10 minut. W przypadku braku podjęcia prawidłowych czynności resuscytacyjnych nieodwracalne zmiany w mózgu zazwyczaj zaczynają się już po trzech minutach od nagłego zatrzymania krążenia, a śmierć następuje kilka minut później. Ogólna przeżywalność po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia wynosi około 10-20 procent, jednak w przypadku natychmiastowego rozpoczęcia resuscytacji przez świadków szanse na przeżycie mogą wzrosnąć nawet do 50 procent.
Mediana czasu dotarcia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia w Polsce to – zgodnie z parametrami ustawowymi – maksymalnie 8 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza nim. W praktyce oznacza to, że przy priorytetyzacji zespołu oddalonego o 30 kilometrów nad bliski o 5 kilometrów, różnica może wynosić kilkanaście minut. W kontekście nagłego zatrzymania krążenia to różnica między życiem a śmiercią.
Ratownicy alarmują: niewłaściwe wykorzystanie kompetencji
Środowisko ratowników medycznych wyraziło poważne obawy dotyczące projektu rozporządzenia. Naczelna Izba Lekarska w stanowisku z 2024 roku wskazywała, że System Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego nie rozróżnia funkcjonalnego podziału na zespoły specjalistyczne oraz podstawowe. Niezależnie od typu wezwania czy kodu pilności, system sugeruje dysponowanie najbliższego dostępnego zespołu według danych z GPS. Niejednokrotnie zespół specjalistyczny jest kierowany tylko dlatego, że znajduje się nieco bliżej miejsca wezwania lub dłużej przebywa na statusie gotowy w bazie – bez uwzględnienia zasadności użycia tej jednostki.
Samorząd lekarski podkreślał, że zespoły specjalistyczne są często dysponowane do zdarzeń niewymagających wsparcia ze strony lekarza systemu. Z jednej strony wpływa to na atrakcyjność pracy i tym samym na obsadę lekarską, ponieważ tego rodzaju praca nie jest adekwatna do umiejętności i kwalifikacji specjalistów w zakresie medycyny stanów nagłych. Z drugiej strony redukuje liczbę zespołów specjalistycznych gotowych do zadysponowania w danym momencie.
Paradoksalnie, nowy projekt może ten problem pogłębić w innym wymiarze. Jeśli wszystkie najcięższe przypadki w całym województwie będą obsługiwane przez zaledwie kilkanaście zespołów specjalistycznych, ich obciążenie drastycznie wzrośnie. Ratownicy obawiają się, że w praktyce dysponowanie może wyglądać następująco: zespół specjalistyczny jedzie do odległego pacjenta z kodem 1, podczas gdy w jego rejonie operacyjnym występuje kolejne zdarzenie o najwyższym priorytecie – i nie ma wolnego zespołu z lekarzem. W takiej sytuacji zespół podstawowy i tak zostanie wysłany, ale z opóźnieniem wynikającym z próby znalezienia wolnego zespołu specjalistycznego.
Kompetencje ratowników medycznych: czy lekarz jest zawsze konieczny?
Kluczowe dla zrozumienia tej debaty jest określenie, co właściwie mogą zrobić ratownicy medyczni bez lekarza na pokładzie. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 kwietnia 2016 roku w sprawie medycznych czynności ratunkowych szczegółowo określa zakres kompetencji ratowników medycznych. Są oni uprawnieni do samodzielnego wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej, stabilizacji stanu pacjenta, zapewnienia podstawowych funkcji życiowych oraz stosowania określonych środków farmakologicznych.
Ratownicy medyczni mogą samodzielnie podawać produkty lecznicze oznaczone symbolem OTC, wyroby medyczne, a także – co istotne – podawać koncentraty czynników krzepnięcia oraz desmopresyny w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Od 2024 roku ratownicy medyczni uzyskali również uprawnienia do stwierdzania zgonu, który nastąpił podczas akcji medycznej. Mogą prowadzić resuscytację, wykonywać defibrylację, zapewniać drożność dróg oddechowych, tamować krwotoki, unieruchamiać złamania oraz prowadzić wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe.
Zawód ratownika medycznego wymaga ukończenia trzyletnich studiów licencjackich na kierunku ratownictwo medyczne oraz zdania Państwowego Egzaminu z Ratownictwa Medycznego. Program studiów obejmuje anatomię, fizjologię, patofizjologię, farmakologię, pediatrię, chirurgię, internę, psychiatrię oraz specjalistyczne przedmioty z zakresu ratownictwa, takie jak medyczne czynności ratunkowe, techniki ratownicze, postępowanie w zdarzeniach masowych czy medycyna katastrof. Istotną część kształcenia stanowią praktyki w szpitalach i zespołach ratownictwa medycznego.
Badania skuteczności działań zespołów podstawowych pokazują, że prowadzenie resuscytacji przez wykwalifikowanych ratowników medycznych zwiększa przeżywalność dwu-, a nawet trzykrotnie w zauważonym nagłym zatrzymaniu krążenia. W 2024 roku zespoły ratownictwa medycznego w Polsce udzieliły świadczeń zdrowotnych w miejscu zdarzenia prawie 3,2 miliona osób. Zespoły podstawowe wykonały około 2,4 miliona wyjazdów, udzielając świadczeń prawie 2 milionom osób. Zespoły specjalistyczne wykonały około 600 tysięcy wyjazdów i udzieliły świadczeń ponad 530 tysięcy osobom.
Międzynarodowe modele ratownictwa
Porównanie z innymi krajami europejskimi ujawnia różnorodność przyjętych modeli organizacji ratownictwa medycznego. Systemy dzielą się zasadniczo na dwa typy: paramedic-based, gdzie główną rolę odgrywają wysoko wykwalifikowani ratownicy medyczni (paramedycy), oraz physician-based, gdzie lekarz jest integralną częścią zespołu ratowniczego.
W Wielkiej Brytanii funkcjonuje system paramedic-based, w którym paramedycy posiadają bardzo szerokie kompetencje, włącznie z podawaniem szerokiej gamy leków i wykonywaniem zaawansowanych procedur medycznych. Lekarz jest wzywany tylko w najbardziej skomplikowanych przypadkach lub przy zdarzeniach masowych. System ten charakteryzuje się wysoką skutecznością – przeżywalność po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia w niektórych regionach Wielkiej Brytanii sięga 30-40 procent, co wynika również z wysokiego poziomu edukacji społeczeństwa w zakresie pierwszej pomocy i powszechnej dostępności automatycznych defibrylatorów zewnętrznych.
Niemcy natomiast stosują model physician-based, gdzie zespoły ratownictwa medycznego często składają się z lekarza i ratownika medycznego. System ten zakłada, że lekarz na miejscu zdarzenia może podejmować zaawansowane decyzje diagnostyczne i terapeutyczne. Mimo że model ten zapewnia wysoki standard opieki medycznej, wiąże się z wyższymi kosztami funkcjonowania systemu i wymaga znacznie większej liczby lekarzy gotowych do pracy w ratownictwie medycznym.
Francja przyjęła rozwiązanie pośrednie: podstawowe zespoły ratownictwa składają się z ratowników medycznych (sapeurs-pompiers), ale w systemie funkcjonują również mobilne zespoły lekarskie SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation), które mogą być dysponowane do najbardziej skomplikowanych przypadków. System ten łączy zalety obu modeli – zapewnia szybką interwencję ratowników medycznych i możliwość wsparcia lekarskiego w razie potrzeby.
Kluczowa różnica między tymi systemami polega na poziomie kompetencji ratowników medycznych. W krajach stosujących model paramedic-based ratownicy przechodzą bardziej zaawansowane szkolenia i posiadają szersze uprawnienia do podejmowania decyzji medycznych i stosowania leków. W Polsce ratownicy medyczni mają kompetencje zbliżone do paramedyków brytyjskich, jednak System Wspomagania Dowodzenia nie został dotychczas dostosowany do optymalnego wykorzystania tych kompetencji.
Legislacyjna droga projektu: co dalej z rozporządzeniem?
Projekt nowelizacji rozporządzenia dotyczącego dysponowania zespołami ratownictwa medycznego został opublikowany przez Ministerstwo Zdrowia i skierowany do konsultacji. Zgodnie z procedurą legislacyjną, projekt musi przejść przez etap konsultacji publicznych, w ramach których zainteresowane strony – w tym samorządy zawodowe ratowników medycznych, Naczelna Izba Lekarska, organizacje dysponentów zespołów ratownictwa oraz wojewodowie – mogą zgłaszać uwagi i propozycje zmian.
Wiceminister zdrowia Katarzyna Kacperczyk skierowała projekt do wszystkich 16 wojewodów z prośbą o pilne zgłoszenie ewentualnych uwag. W przypadku projektów rozporządzeń Ministerstwo Zdrowia zwykle wyznacza termin konsultacji na 30 dni, chociaż w przypadku zmian o charakterze technicznym termin ten może być skrócony do 7 dni. W przypadku tego projektu, ze względu na jego potencjalny wpływ na funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego, spodziewany jest standardowy tryb konsultacji.
Po zakończeniu konsultacji Ministerstwo Zdrowia analizuje zgłoszone uwagi i może wprowadzić zmiany do projektu. Następnie projekt jest przedkładany do podpisu Ministrowi Zdrowia, a po jego podpisaniu rozporządzenie zostaje przekazane do ogłoszenia w Dzienniku Ustaw. Wejście w życie nowego rozporządzenia następuje zazwyczaj po 14 dniach od ogłoszenia, chociaż minister może określić inny termin vacatio legis.
Precedensy pokazują, że uwagi zgłoszone w trakcie konsultacji mogą prowadzić do istotnych zmian w projektach rozporządzeń. W 2024 roku projekt rozporządzenia dotyczącego wojewódzkich planów działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne został skorygowany po konsultacjach, aby usunąć wewnętrzną niespójność między częścią normatywną a załącznikiem. Ratownicy medyczni i ich organizacje zawodowe mają więc realną możliwość wpłynięcia na ostateczny kształt przepisów dotyczących dysponowania zespołami.
Krajowa Izba Ratowników Medycznych, która jest samorządem zawodowym ratowników medycznych w Polsce, ma obowiązek reprezentowania interesów członków i wpływania na kształt przepisów regulujących wykonywanie zawodu. W przypadku projektu rozporządzenia budzącego kontrowersje w środowisku zawodowym można spodziewać się szczegółowego stanowiska izby oraz propozycji konkretnych rozwiązań, które pogodzą potrzebę optymalnego wykorzystania kompetencji lekarzy systemu z wymogiem zapewnienia maksymalnie szybkiej pomocy pacjentom.
